Formulaire d'expression d'intérêt pour les médecins

Veuillez remplir le formulaire d'expression d'intérêt suivant pour en savoir plus sur le soutien à la transition vers la pratique pour les médecins.

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Nom et contact	Salutation : Prénom : Nom de famille : Courriel : Téléphone : Ville : Province : Code postal : *Langue de communication préféré :
Statut actuel et spécialité	Statut actuel de pratique/formation : Statut au Canada : *Spécialité médicale : Informations sur la sous-spécialité (le cas échéant) :
Détails de l'école de médecine	Pays de l'école de médecine : Nom de la faculté de médecine : *Date d'achèvement de la faculté de médecine (réelle ou prévue) : Mois : Jour : Année :
Détails de résidence	Pays de résidence formation : Nom du programme de résidence (c.-à-d. spécialité et lieu) : *Date de fin de résidence (réelle ou prévue) : Mois : Jour : Année :
Détails de sous-spécialité (le cas échéant)	Pays de formation de sous-spécialité : Nom du programme de sous-spécialité (c.-à-d. spécialité et lieu) : Date d'achèvement de la sous-spécialité (réelle ou prévue) : Mois : Jour : Année :
Détails de la pratique indépendante (le cas échéant)	Pays de pratique : État/Province :
Informations Complémentaires	Numéro de l'Ordre des médecins et chirurgiens de l'Ontario (le cas échéant) : Informations supplémentaires/Emplacement(s) préféré(s) :

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